17.- Escapes aéreos
Abril 2015
17.- Escapes aéreos
Definición:
Los escapes aéreos se definen como la salida de aire desde el alvéolo al espacio extraalveolar, donde se acumula.
Dependiendo de su localización, determina diferentes trastornos.
Pueden ocurrir hacia el espacio pleural (Neumotórax), al intersticio (Enfisema intersticial), al mediastino anterior (Neumomediastino), a la cavidad pericárdica (Neumopericardio), a la cavidad peritoneal (Neumoperitoneo).
Incidencia y factores de riesgo
El escape aéreo más frecuente en el periodo neonatal es el Neumotórax, con incidencias descritas de entre 1 - 2% de los recién nacidos, incidencia que aumenta a 6% en los menores de 1500 gramos.
En muchos casos puede ocurrir de forma espontánea en recién nacidos sanos, y evoluciona de forma asintomático o con muy pocos síntomas y con resolución espontánea.
Los factores de riesgo asociados más frecuentemente son la prematurez, el síndrome aspirativo meconial, el síndrome de dificultad respiratoria, la ventilación mecánica, maniobras de reanimación vigorosas, malformaciones congénitas pulmonares. También puede ocurrir secundario a procedimientos como inserción de catéteres.
Fisiopatología:
Los escapes aéreos tienen un mecanismo en común, que es el aumento de la presión intraalveolar.
El aire que escapa del alvéolo diseca el intersticio; la persistencia de la presión transpulmonar elevada facilita la disección hacia la pleura visceral o el hilio localizándose en el intersticio, espacio pleural, mediastino o pericardio.
Tipos de escapes aéreos
A.- NEUMOTÓRAX.
Se produce cuando el aíre queda atrapado en el espacio pleural, generando un aumento de la presión, lo que lleva a colapso parcial o total del pulmón.
En los casos más severos se produce un colapso total del pulmón, determinando una falla respiratoria, desplazamiento de mediastino y compromiso del retorno venoso que puede llevar a hipotensión y shock. En los prematuros de muy bajo peso, se pueden favorecer la HIV.
1.- CLÍNICA:
Su presentación suele ser brusca, con claros signos de deterioro respiratorio con polipnea, retracción, cianosis, desplazamiento del latido cardíaco, asimetría del tórax y disminución o ausencia de entrada de aire en el lado afectado.
Debe sospecharse en todo recién nacido con enfermedad respiratoria que bruscamente se deteriora, especialmente si se encuentra en ventilación mecánica.
2.- DIAGNÓSTICO:
Los gases arteriales muestran hipoxemia y retención de C02
Rx de tórax simple: si el neumotórax es grande puede ser visible con una placa AP.
Se aprecia hemitórax hiperlúcido, aplanamiento de diafragma y desviación del mediastino.
En los neumotórax pequeños, es necesario tomar una placa lateral con rayo horizontal.
3.- TRATAMIENTO:
En los neumotórax espontáneos, sin patología pulmonar subyacente ni dificultad respiratoria significativa, una actitud expectante es la aconsejada, suministrando 02 en caso de hipoxemia, con seguimiento clínico y cuando sea necesario con radiografía de control. Estos se resuelven espontáneamente a las 24-48 horas.
En los neumotórax a tensión se debe realizar una toracocentesis evacuadora de emergencia para la rápida estabilización del paciente, la que a veces puede ser curativa.
Esta se realiza con una venoflex o mariposa Nº 21-23 o una bránula Nº 18 en el 2º o 3° espacio intercostal en la línea medioclavicular.
Se desliza la aguja por encima del borde superior de la costilla y manteniendo el extremo distal bajo agua, observando si aparece burbujeo, permitiendo así la salida del aire.
En casos de urgencia y fuerte sospecha clínica, se realiza éste procedimiento mientras se espera la radiografía.
La toracotomía está indicada en pacientes con neumotórax a tensión, con patología pulmonar asociada y en casos de pacientes en ventilación mecánica.
Se usa una sonda pleural Nº 8-10 para recién nacido < 1500 gramos y 10-12 F para >1500 gramos, la que se inserta a nivel del 4° espacio intercostal a nivel de línea axilar anterior, la que se conecta a una trampa de agua con aspiración continua, en algunos casos.
Una vez instalada la sonda debe visualizarse la salida de burbujas, lo que confirma su buen funcionamiento.
Luego se hace una Rx tórax para verificar la reexpansión del pulmón afectado y una adecuada posición del tubo de drenaje.
Con el pulmón reexpendido y cuando el tubo de drenaje haya dejado de burbujear por 24 horas, se discontinua la aspiración, posteriormente se pinza el drenaje y se hace un control radiológico; si no se reproduce el neumotórax luego de 12- 24 horas, éste puede ser retirado.
B.- ENFISEMA PULMONAR INTERSTICIAL (EPI).
1. - CLÍNICA:
Es una complicación grave que ocurre con mayor frecuencia en prematuros ventilados.
También puede presentarse en niños con aspiración de meconio.
Puede comprometer uno o ambos pulmones y aparecer en forma focal o generalizada.
Se produce agravamiento del cuadro respiratorio y si afecta el débito cardíaco se acompaña de hipotensión y bradicardia.
Cuando su evolución es menos grave, su resolución puede ocurrir en 1-2 días.
2. - DIAGNÓSTICO: Rx tórax que muestra pequeñas imágenes radiolúcidas lineales, redondeadas o curvilíneas que se irradian desde el hilio.
3.- TRATAMIENTO:
El manejo es difícil y no existe tratamiento específico.
Se debe intentar disminuir la presión media de la vía aérea, disminuyendo la PIM tanto como sea posible y usando ventilación sincronizada, lo que permite una ventilación más coordinada.
Usar volúmenes corrientes bajos, tiempos inspiratorios cortos y frecuencia respiratoria alta.
El uso de ventilación de alta frecuencia es muy efectiva en estos pacientes.
Si el EPI es de diferente intensidad mantener al paciente recostado hacia el lado más afectado.
C. - NEUMOMEDIASTINO.
1.- CLINICA: generalmente es asintomático o con escasa polipnea.
2.- DIAGNÓSTICO: Rx tórax muestra aire que rodea o eleva el timo y aire que rodea los bordes cardíacos. Es más fácilmente visible en la placa lateral de tórax como una imagen hiperlúcida de forma triangular por detrás del esternón.
3.- TRATAMIENTO: conservador, se resuelve en forma espontánea ..
D.- NEUMOPERICARDIO.
1.- CLÍNICA: es de los escapes aéreos menos frecuentes. Puede evolucionar en forma asintomática, siendo un hallazgo radiológico o con compromiso hemodinámico agudo en casos de taponamiento cardíaco. La auscultación revela disminución de los tonos cardíacos.
2.- DIAGNÓSTICO: Rx tórax: la placa AP muestra aire que rodea y delinea completamente al corazón. El ecocardiograma muestra el aire pericárdico, además de las alteraciones de la función miocárdica.
3.- TRATAMIENTO: los recién nacidos asintomáticos y que no se encuentran en ventilación mecánica pueden manejarse en forma expectante, controlando los signos vitales y con placas de tórax frecuentes hasta la reabsorción del neumopericardio. Los casos de taponamiento cardíaco requieren una pericardiocentesis de urgencia. En ciertas condiciones se reproduce, siendo necesaria la instalación de un tubo de drenaje pericárdico bajo trampa de agua.
E.- NEUMOPERITONEO:
Es raro y usualmente no es una complicación seria, la que se resuelve espontáneamente. Debe distinguirse de un neumoperitoneo secundario a la rotura de una víscera hueca, la cual es una emergencia quirúrgica.
Bibliografía
Cotten CM, Golberg RN . Air leak syndromes . En Spitzer A (ed) : Intensive care of the fetus and neonate.Second ed 2005,pag 715-728
Coto GD et al. Recién nacido a término con dificultad respiratoria: enfoque diagnóstico y terapéutico . En Asociación española de pediatría. www.aeped.es/protocolos/neonatologia.